免疫治療、靶向治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略，是未來肺癌治療的一個主流理念。

記者 | 黃　祺

從新鮮詞到如今家喻戶曉，“免疫治療”在過去幾年中為一些原本失去治療機(jī)會的癌癥患者得到了治療機(jī)會并獲得不錯的治療效果。

今年的腫瘤防治宣傳周，上海市衛(wèi)健委發(fā)布最新數(shù)據(jù)：腫瘤是影響上海居民健康的主要慢性疾病之一。

根據(jù)最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示， 2016年上海市新發(fā)癌癥病例7.4萬，發(fā)病率為514/10萬，較往年仍有上升，發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌；因癌癥而死亡3.7萬人，死亡率為256/10萬，癌癥仍是本市居民的第二位死因；癌癥五年生存率為53%，十多年來呈穩(wěn)步增長趨勢，年均增長1個百分點。

目前，癌癥現(xiàn)患病人45萬，患病率達(dá)到3%。

肺癌，是中國第一大癌種。越來越多的肺癌免疫治療藥物和方案出現(xiàn)，免疫治療與化療、放療、手術(shù)聯(lián)合的多樣化治療策略，也越來越成熟。 無論是藥物研發(fā)者還是臨床醫(yī)生，都希望免疫治療在肺癌這種棘手的癌種上發(fā)揮更好的作用。

上海市胸科醫(yī)院專家介紹，接受加入免疫治療的癌癥聯(lián)合治療策略的病人，大部分收獲了很好的治療效果?！懊庖咧委煛彼幬锊⒎前伟俨〉摹吧袼帯?，但它為癌癥治療的“武器庫”增加了一種精準(zhǔn)治療的利器，正是這些一步一步的推進(jìn)，讓人們看到了晚期癌癥“慢病化”的曙光。

癌癥免疫治療，究竟帶來什么改變？

大家第一次聽到免疫療法，應(yīng)該是2011年美國FDA批準(zhǔn)首個免疫抑制劑上市 ，這種藥物用于晚期黑色素瘤的二線治療，藥物的上市標(biāo)志著腫瘤免疫治療進(jìn)入新時代。

2013年，《科學(xué)》雜志將免疫療法評為十大科學(xué)突破之首。

2014年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)兩種PD-1抑制劑上市，這兩種藥物被簡稱為K藥和O藥，這時，腫瘤免疫療法成為腫瘤藥物研發(fā)領(lǐng)域最大的熱點。

免疫治療理念的出現(xiàn)，顛覆了過去癌癥治療的思路。

傳統(tǒng)的癌癥治療方法，如放療、化療、手術(shù)，無不是利用外力來消滅腫瘤，而免疫治療，則是通過激發(fā)和增強機(jī)體特定的抗腫瘤免疫應(yīng)答，調(diào)動機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤或者抑制腫瘤生長。

目前已經(jīng)比較成熟的免疫療法包括腫瘤疫苗、CAR-T細(xì)胞治療、單克隆抗體類免疫檢查點抑制以及小分子抑制劑等。

其實，免疫治療概念的出現(xiàn)，已經(jīng)有100年的歷史。上世紀(jì)90年代開始，免疫治療藥物研究有了巨大的進(jìn)展。也正是這個階段，中國研究者也加入到免疫治療的臨床研究中。

據(jù)介紹，上海市胸科醫(yī)院就是國內(nèi)較早參與免疫治療國際臨床研究的單位，1994年，醫(yī)院就開始了TIL細(xì)胞聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的免疫治療臨床研究。近三年中，上海市胸科醫(yī)院的癌癥免疫治療相關(guān)臨床研究課題，就多達(dá)75項。

韓寶惠教授（右一）

胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任韓寶惠教授介紹，免疫治療藥物在國內(nèi)上市之前，已經(jīng)有不少患者通過參與臨床研究的形式因免疫治療而獲益。近兩年，多種免疫治療藥物正式上市，更多的患者獲得了接受免疫治療的機(jī)會。

近兩年，國產(chǎn)和進(jìn)口的多個免疫治療藥物獲批上市。這當(dāng)中主要是大家比較熟悉的PD-1、PD-L1免疫抑制劑，但其實免疫治療的范疇要廣得多，不久的將來還會有其他的免疫治療藥物被開發(fā)出來，逐漸加入到臨床治療的領(lǐng)域。

PD-1、PD-L1藥物中國上市后，胸科醫(yī)院病人的使用量快速增長?！斑@說明臨床醫(yī)生和病人對免疫治療的效果非常認(rèn)可?！表n寶惠教授說。他認(rèn)為，免疫治療將越來越成為癌癥治療的主要手段之一 。

不同組合，拼出“利劍”

最早的癌癥治療，基本上只有外科手術(shù)這一條路，但對于局部進(jìn)展期的肺癌患者來說，手術(shù)時機(jī)的選擇非常關(guān)鍵。臨床上，化療、靶向治療等輔助治療，幫助病人達(dá)到手術(shù)條件后，這些病人重新獲得手術(shù)治療的機(jī)會。

方文濤教授

不過，此前的輔助治療方法，不能覆蓋所有患者。胸科醫(yī)院胸外科主任方文濤教授告訴記者，接受化療誘導(dǎo)治療，有效率大概只有10%-15%。靶向藥物出現(xiàn)后，獲益的患者范圍擴(kuò)大，但仍然有一部分患者對靶向治療并不敏感。

免疫治療的出現(xiàn)，讓一部分原本沒有機(jī)會接受手術(shù)治療的局部進(jìn)展期癌癥病人重新有了機(jī)會。方文濤教授介紹，近幾年，免疫治療結(jié)合化療形成的聯(lián)合方案，在臨床試驗中有效率可以達(dá)到80%以上?！巴ㄟ^免疫誘導(dǎo)治療后，腫瘤縮小了，我們不僅可以為病人做手術(shù)切除，還可以為原本需要做開胸手術(shù)的病人做微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，創(chuàng)傷更小、痛苦更少、生活質(zhì)量也明顯提高?！?

方教授介紹， 外科技術(shù)的進(jìn)步與免疫治療帶來的獲益結(jié)合起來，是肺癌治療最新的發(fā)展方向。目前，病人接受免疫治療后再接受手術(shù)治療，究竟能給患者帶來怎樣的遠(yuǎn)期獲益，仍然還在研究中?！懊庖咚幬锍霈F(xiàn)的時間畢竟還比較短，但從過去我們對癌癥治療的認(rèn)識來看，如果藥物讓腫瘤明顯縮小，手術(shù)能徹底切除、對病人的免疫功能的影響更小的話，治療效果應(yīng)該是會更好?！?

羅清泉教授

胸科醫(yī)院腫瘤科常務(wù)副主任羅清泉教授，十年來他所倡導(dǎo)和實踐的胸部微創(chuàng)手術(shù)，為眾多的患者帶來效果好、創(chuàng)傷小的手術(shù)治療結(jié)果。羅清泉教授告訴記者，腫瘤科本是內(nèi)外科聯(lián)合一體的建制，腫瘤科主任陸舜教授近年來在肺癌的免疫治療方面領(lǐng)銜了諸多國際多中心、國家級的研究，開展了大量的臨床工作，取得非常明顯的進(jìn)展。因此，在全科的共同努力下，近幾年，手術(shù)與免疫治療聯(lián)合已經(jīng)為很多腫瘤科的患者帶來更好的治療。

近年來，羅清泉教授手術(shù)的局部進(jìn)展期肺癌病人中，已有多例是在接受免疫治療后再實施手術(shù)，目前可見的治療效果，是非常理想的。 他認(rèn)為，免疫治療、靶向治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略，是未來肺癌治療的一個主流理念，也將成為他研究的新方向。

更多探索還在路上

當(dāng)然，就像過去其他傳統(tǒng)的治療方法一樣，免疫治療并非包治百病的“神藥”，也存獨特的毒副反應(yīng)。任何治療都是一把雙刃劍，臨床研究正在尋找其中的平衡點。

胸科醫(yī)院發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合治療的優(yōu)勢，為患者采用個性化的精準(zhǔn)治療方案，從放化療、手術(shù)治療、靶向藥物治療和免疫治療等治療手段中，選取最佳組合。

傅小龍教授（右）

免疫治療結(jié)合放療，也是胸部腫瘤治療中一個熱門的探索方向。上海市胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授說，胸科醫(yī)院已經(jīng)在放療結(jié)合免疫治療用于肺癌、食管癌等胸部腫瘤的治療上，有了一些探索和研究。

傅教授介紹：“在已有的報道中，部分局部進(jìn)展期的胸部腫瘤病人，在接受放化療后，以免疫治療作為鞏固治療的方式，獲得了很好的效果。 一些前瞻性研究表明，晚期非小細(xì)胞肺癌患者二線治療，放療+免疫的臨床療效，比單純免疫的療效要好，這是一個很有價值的研究方向?！?/p>

傅教授說：“如果采取放療聯(lián)合免疫治療，放療在照射的范圍、照射的部位、照射的劑量、照射時機(jī)上的選擇，都要重新考量。我們認(rèn)為免疫治療結(jié)合放療，是未來的一個方向，但還面臨著很多臨床問題需要解決?！彼榻B，現(xiàn)在更多的研究是將免疫治療時機(jī)前移，讓免疫治療與放化療同步進(jìn)行，或者在放化療之前先做免疫治療，這對患者選擇、合適化療藥物選擇和放療技術(shù)應(yīng)用，也提出了更高的要求。

目前，晚期肺癌患者生存期達(dá)5年到10年，臨床已不罕見，這在過去是不可想象的。在多學(xué)科、多途徑的治療方案下，大部分病人都可能獲得比較長期的疾病控制。

胸部腫瘤的治療，“抓兩頭”是最重要的理念。一頭是早診早治、關(guān)口前移，通過對高危人群篩查發(fā)現(xiàn)早期肺癌病人，早期肺癌是可以治愈的。另一頭，如果病人不幸到晚期階段才被發(fā)現(xiàn)，那么就要通過精確的診斷、分型、精準(zhǔn)的治療，把肺癌變成慢性病，免疫治療將“肺癌慢病化”往前推進(jìn)了一大步。

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